Archiwum

Badania mechanizmów działania leków skutecznych w terapii różnych faz choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD) oraz odkrywanie jej procesów patogenetycznych dają impuls do poszukiwania nowych środków, które mogłyby być zastosowane w tej chorobie. W niniejszym artykule zostanie przedstawiony przegląd niektórych nowych leków, wprowadzonych na podstawie takich badań, które już w najbliższej przyszłości mogą być użyteczne w leczeniu różnych etapów przebiegu CHAD, tj. w leczeniu depresji, w leczeniu manii oraz w zapobieganiu nawrotom epizodów afektywnych. Przegląd rozpoczyna się od dwóch leków działających na receptory N-metylo-D-asparaginowe (NMDA) układu glutaminergicznego, takich jak ketamina i memantyna. Wykazanie szybkiego działania przeciwdepresyjnego jednorazowego wlewu ketaminy było w ostatnich latach jednym z najważniejszych wydarzeń związanych z farmakologicznym leczeniem depresji. U podstaw wprowadzenia tamoksifenu do leczenia stanów maniakalnych legło jego hamujące działanie na kinazę białkową C, jakie wywierają leki normotymiczne, takie jak lit i walproinian. Obok takich atypowych leków przeciwpsychotycznych, jak klozapina, olanzapina, kwetiapina, aripiprazol i risperidon, już zakwalifikowanych jako leki normotymiczne II generacji, nowymi kandydatami w tym zakresie stały się ziprasidon, asenapina, paliperidon oraz lurasidon. W leczeniu depresji w przebiegu CHAD znalazła już zastosowanie agomelatyna, jedyny lek przeciwdepresyjny o nowym mechanizmie działania wprowadzony w pierwszej dekadzie XXI wieku. Na zakończenie artykułu przedstawiono możliwości działania przeciwdepresyjnego modulatorów układu glutaminergicznego (riluzol i D-cykloseryna) oraz jonów cynku i magnezu, co może również znaleźć zastosowanie w leczeniu CHAD.

Ciąża nie chroni przed zachorowaniem na chorobę psychiczną, a może nawet zaostrzyć już istniejącą lub wyzwolić nową. Nie zawsze możliwe jest uniknięcie stosowania farmakoterapii w ciąży, można jednak rozważyć alternatywne metody leczenia. Przeanalizowaliśmy obecne wytyczne psychofarmakologii i bazy danych PubMed/MEDLINE i EMBASE, używając terminów: pregnancy, psychiatry, pharmacotherapy, psychotherapy, electroconvulsive therapy, transcranial magnetic stimulation, light therapy, herbs, i wyselekcjonowaliśmy najbardziej aktualne dane. Żaden z leków stosowanych w psychofarmakologii nie jest całkowicie bezpieczny dla matki i płodu, ale odstąpienie od jakiegokolwiek leczenia ciężarnej z chorobą psychiczną niesie ryzyko: gorszej współpracy pacjentki, niedożywienia, czynów agresywnych, przedterminowych rozwiązań ciąży, prób suicydalnych i śmierci dziecka. W artykule przedstawiono ponadto alternatywne metody leczenia: psychoterapię, terapię elektrowstrząsową, przezczaszkową stymulację magnetyczną, terapię jasnym światłem i leczenie preparatami ziołowymi. Prowadzenie leczenia kobiety w ciąży powinno opierać się na: współpracy psychiatry i ginekologa-położnika, ostrożnym rozważeniu ryzyka związanego z niepodjęciem leczenia oraz ryzyka i korzyści jego wdrożenia, na unikaniu leczenia kilkoma lekami psychotropowymi oraz na aktualnej wiedzy farmakologicznej i rozważeniu alternatywnych metod leczenia. W wyniku analizy zebranych danych podsumowujemy, że za leki względnie bezpieczne dla matki i płodu, tzn. za takie, co do których nie udokumentowano ewidentnej szkodliwości, uznano:
• leki przeciwpsychotyczne I generacji: haloperidol, chlorpromazynę, trifluperazynę,
• leki przeciwpsychotyczne II generacji: klozapinę, olanzapinę,
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: amitriptylinę, imipraminę,
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny: fluoksetynę,
• leki o działaniu uspokajającym i nasennym: zolpidem, prometazynę.

W zależności od ciężkości depresji zaburzenia snu zgłasza 60–90% pacjentów, zaś najczęstszą przyczyną przewlekłej bezsenności jest depresja.
Artykuł omawia zasady leczenia depresji współistniejącej z bezsennością, bezsenności współistniejącej z objawami depresyjnymi oraz nowe możliwości leczenia obu schorzeń.
W leczeniu depresji współistniejącej z bezsennością zaleca się sedatywne leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, doksepina, mianseryna, mirtazapina i trazodon). Ich stosowanie może jednak powodować poranną sedację, dlatego zaleca się ich podawanie już wczesnym wieczorem. Ogranicza to sedację poranną oraz sprawia, że lek skuteczniej indukuje sen.
W bezsenności przewlekłej konieczne jest leczenie schorzenia podstawowego oraz zaburzeń snu. Obecnie nie mówi się o bezsenności wtórnej wobec innych schorzeń, ale o bezsenności współistniejącej z innymi schorzeniami. Leczenie bezsenności powinno stanowić cel leczenia od samego początku, a nie dopiero wówczas, gdy bezsenność nie ustępuje mimo poprawy schorzenia ją wywołującego. Podejście takie uzasadniają obserwacje, zgodnie z którymi leczenie zaburzeń snu poprawia wyniki leczenia schorzenia podstawowego, a także wykazujące, że im dłużej trwa bezsenność, tym trudniej ją wyleczyć.
Korzystny wpływ szybkiej poprawy snu na współpracę i wyniki leczenia chorych powodowały, że od dawna poszukiwano leków, które umożliwiałyby leczenie depresji poprzez wpływ na rytm okołodobowy. Agomelatyna wydaje się być pierwszym lekiem, który takie leczenie umożliwia. W porównaniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi oferuje ona nowe mechanizmy działania na osiowe objawy depresji oraz rzadziej powoduje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia funkcji seksualnych, przyrost masy ciała oraz objawy antycholinergiczne. W związku z tym, że w trakcie leczenia agomelatyną opisywano rzadkie przypadki znacznego podwyższenia aktywności enzymów wątrobowych, oznaczenie
transaminaz jest konieczne na początku, a następnie po 3, 6, 12 i 24 tygodniach leczenia.

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (WNKT) w ostatnich dekadach stały się tematem wielu badań dotyczących wspomagania leczenia chorób i zaburzeń psychicznych. Wyniki badań sugerują, że niektóre choroby psychiczne mogą być związane ze zmniejszeniem zawartości WNKT w błonach komórkowych i/lub zmniejszonym poborem tych substancji z dietą. Kwasy omega-3 najprawdopodobniej wpływają na przekaźnictwo dopaminergiczne i serotoninergiczne, dzięki czemu ich zastosowanie w zespole nadruchliwości i deficytu uwagi czy depresji może być skuteczne. Przeprowadzano badania z udziałem WNKT w wielu schorzeniach – poczynając od zaburzeń neurorozwojowych okresu dzieciństwa, przez depresję, chorobę dwubiegunową, schizofrenię, otępienie i chorobę Alzheimera. Celem przeglądu literatury była ocena skuteczności kwasów omega-3 w leczeniu zaburzeń i chorób psychicznych. Podsumowano tylko badania randomizowane z zastosowaniem podwójnie ślepej próby opublikowane przed sierpniem 2012 roku. Wyniki podsumowanych badań nie są spójne, a metodologiczne różnice pomiędzy badaniami, takie jak charakterystyka grup badanych osób, kryteria włączenia, dawka i czas suplementacji, typ podawanego WNKT, powodują, że rola WNKT w leczeniu zaburzeń i chorób psychicznych nadal pozostaje niejasna. Nie ustalono także dotychczas, które z WNKT należy stosować i w jakich proporcjach. Przeanalizowane badania sugerują, że najskuteczniejsza jest monoterapia kwasem eikozapentaenowym (EPA) lub w połączeniu z małą dawką kwasu dokozaheksaenowego.

Leczenie substytucyjne jest uważane za leczenie z wyboru dla większości osób uzależnionych od opioidów, a w programach tych często stosuje się różne formy oddziaływań psychoterapeutycznych i środowiskowych, choć stosunkowo rzadko są to metody oparte na zasadach społeczności terapeutycznej. W Polsce dostępność leczenia substytucyjnego jest niedostateczna, a dominującą formą są oddziaływania psychospołeczne oparte głównie na zasadach społeczności terapeutycznej. Leczenie to jest mało efektywne, m.in. ze względu na znaczne trudności utrzymywania abstynencji bez wsparcia farmakologicznego. Jedną z propozycji dostosowania się do struktury leczenia uzależnień w Polsce jest próba zwiększenia efektywności stacjonarnych programów rehabilitacyjnych przez umożliwienie części pacjentów korzystania z leczenia substytucyjnego w czasie terapii opartej na zasadach społeczności terapeutycznej.

Cel badań. Celem pracy była analiza skuteczności leczenia elektrowstrząsami (EW) depresji lekoopornej na podstawie doświadczeń Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Metody. Badaniem objęto 91 pacjentów z rozpoznaniem depresji lekoopornej poddanych leczeniu elektrowstrząsowemu w Klinice Psychiatrii Dorosłych UM w Poznaniu w latach 2000–2010. W grupie tej było 69 kobiet i 22 mężczyzn, w wieku 24–76 lat (średnia 50 ± 12), u których wykonano co najmniej 6 zabiegów elektrowstrząsowych. Skuteczność terapii elektrowstrząsowej oceniano przy pomocy skal: Clinical Global Impression (CGI) – skali stanu klinicznego przed leczeniem – oraz skali poprawy po leczeniu.
Wyniki. W całej grupie wartość mediany skali CGI stanu klinicznego przed leczeniem wynosiła 5 punktów, co odpowiada znacznemu nasileniu objawów klinicznych. Wartość 5 punktów była jednocześnie najczęściej obserwowanym wynikiem w tej skali, mianowicie u 57 z 91 badanych (63%). Wartość mediany w skali CGI poprawy – czyli skuteczności leczenia – u wszystkich badanych leczonych z powodu depresji EW wynosiła 2 punkty, co może wskazywać na wysoką skuteczność stosowanej metody. Najczęściej obserwowana wartość w skali CGI poprawy wynosiła 2 punkty i występowała u 45 z 91 badanych (49%). Skuteczność terapii EW była podobna u kobiet i mężczyzn, i tym większa, im większe było nasilenie choroby. Skuteczność EW korelowała pozytywnie z krótszym czasem trwania leczonego epizodu depresji. W depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej skuteczność była wyższa niż w depresji w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej, zarówno w całej grupie, jak i w grupie kobiet.
Wnioski. Uzyskane wyniki potwierdzają dane z piśmiennictwa, wskazujące, że terapia EW jest skuteczną metodą leczenia depresji lekoopornej.