Archiwum

Stosowanie leków psychotropowych, szczególnie nowych, u ciężarnych chorych z zaburzeniami afektywnymi budzi wiele wątpliwości. Większość leków jest uznana za środki, których teratogenności nie można wykluczyć (kategoria C wg Amerykańskiego Instytutu Żywności i Leków - FDA) lub związanych z ryzykiem działania teratogennego (kategoria D wg FDA).
Większość dostępnych informacji o przebiegu ciąży i rozwoju dzieci pochodzi z niepełnych rejestrów leczonych, obejmujących chore z innymi zaburzeniami (np. padaczką, schizofrenią). W przypadku większości leków decyzja co do leczenia lub odstawienia leków musi wynikać z rozważenia niedostatecznie poznanego ryzyka, indywidualnych danych o chorej uwzględniających zagrożenie związane z objawami i przebiegiem choroby, i wyobrażonych skutkach nieleczenia. Niezależnie od wpływu leków, duże wady wrodzone występują u 2-3% dzieci, a prawdopodobnie choroby, w tym zaburzenia afektywne, mogą zwiększać ryzyko komplikacji podczas ciąży.
Także nierówne jest ryzyko w różnych trymestrach, zarówno pod względem wpływu leków na rozwój płodu, jak i nieleczenia na zaostrzenie choroby u matki. Wszystkie te czynniki wymagają dokładnej oceny i zważenia, przed podjęciem decyzji. W pracy przedstawiono dostępne dane dotyczące ryzyka wiązanego ze stosowaniem w ciąży leków powszechnie używanych w zaburzeniach afektywnych.

Celem przeprowadzonych badań było porównanie skuteczności dalszej monoterapii przy użyciu leku z grupy SSRI i łącznego stosowania SSRI i reboksetyny u chorych na depresję, u których po 4 tygodniach leczenia lekami z grupy SSRI poprawa była mniejsza niż 25%. Do badania zakwalifikowano 28 chorych leczonych z powodu epizodu depresyjnego, u których nie stwierdzono odpowiedzi terapeutycznej po 4 tygodniach leczenia lekiem z grupy SSRI. Przez kolejne 2 tygodnie, u 15 chorych kontynuowano leczenie przy użyciu tego samego leku (grupa SSRI), a u 13 do stosowanego leku dołączono reboksetynę w dawce 4-8 mg/dobę (grupa SSRI + RBX).
Zmniejszenie nasilenia depresji o co najmniej 50% wg HDRS w porównaniu z wartościami przed rozpoczęciem leczenia stwierdzono u 8 (61%) chorych z grupy SSRI+RB oraz u 4 chorych z grupy SSRI. Średnie nasilenie depresji w grupie SSRI+RBX wynosiło 9,5 punktów i było istotnie mniejsze (p = 0,01) w porównaniu z grupą SSRI (HDRS-16,1). Podczas łącznego stosowania leków z grupy SSRI i reboksetyny nie stwierdzono istotnych działań niepożądanych. Dodanie reboksetyny do leku z grupy SSRI może być skutecznym sposobem postępowania u chorych na depresję, u których po 4 tygodniach monoterapii przy użyciu leków z grupy SSRI nie uzyskano odpowiedzi terapeutycznej.

Koncepcja „depresji poudarowej” budzi poważne kontrowersje, jako że jej odrębność biologiczna ani psychologiczna nie została nigdy w sposób jednoznaczny potwierdzona. Badania wskazują jedynie na pewne związki (między innymi wieku i płci chorych oraz lokalizacji udaru) z charakterystyką obrazu klinicznego depresji; wydaje się, że rozważne jest rozumienie udaru jako czynnika patoplastycznego raczej niż sprawczego, jak sugerowałby termin „depresja poudarowa”. Uważa się, że leczenie depresji jest istotne dla skuteczności rehabilitacji, choć najnowsze badania wskazują raczej na wpływ na funkcjonowanie chorych niż na wyniki rehabilitacji (zwłaszcza ruchowej) per se.

Nie opracowano dotąd żadnego leczenia „depresji poudarowej”, które miałoby charakter standardu a liczba przeprowadzonych badań klinicznych jest niewielka. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (zwłaszcza nortryptylina) okazały się być skuteczne, choć, podobnie jak w leczeniu innych postaci depresji obarczone większą liczbą działań niepożądanych niż nowsze leki. W randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach oceniano jako skuteczne stosowanie citalopramu, trazodonu i reboksetyny. Z wyników jednego badania wynika, że depresja z dominującym lękiem może być wskazaniem do zastosowania leku z grupy SSRI (np. citalopramu), podczas gdy depresja z wycofaniem reaguje lepiej na leczenie reboksetyną. Interwencje psychologiczne nie były dotąd w sposób systematyczny oceniane. Badacze sugerują możliwość stosowania terapii behawioralnopoznawczej; inne interwencje (program edukacyjny, terapia w oddziale dziennym, specyficzne leczenie afazji) nie wpływały na ryzyko wystąpienia ani przebieg depresji po udarze. Ostatnio pojawiły się sugestie stosowania farmakologicznej prewencji depresji u chorych z przebytym udarem; dane z kilku badań klinicznych są jednak mało zachęcające.

Leki przeciwdepresyjne są od wielu lat stosowane w leczeniu różnych zespołów bólowych. Mechanizm działania przeciwbólowego nadal jest niejasny. Najprawdopodobniej składają się na ten efekt: wpływ na układ serotoninergiczny, noradrenergiczny, dopaminergiczny, GABA-ergiczny i opioidowy, hamowanie wychwytu zwrotnego adenozyny, blokowanie receptora NMDA oraz kanałów jonowych. Działanie przeciwbólowe trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) zostało udowodnione. Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny pomimo lepszej tolerancji wydają się nie być szczególnie efektywne w leczeniu bólu. Wyniki badań kontrolowanych dotyczących inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (wenlafaksyna, milnacipran, duloksetyna) sugerują, że leki te są równie skuteczne w leczeniu bólu jak TLPD a lepiej tolerowane. Efekt analgetyczny wydaje się być niezależny od działania przeciwdepresyjnego.

SSRI są lekami szeroko stosowanymi i uznanymi za bezpieczne. Nagłe ich odstawienie może jednak prowadzić do wystąpienia objawów odstawienia, mogących przypominać choroby somatyczne oraz powodujących cierpienie i dyskomfort.
Autorzy przedstawiają przegląd najnowszej wiedzy na temat częstości występowania, obrazu klinicznego, patomechanizmu, czynników ryzyka oraz zasad zapobiegania i leczenia zespołu odstawienia SSRI. Autorzy omawiają również trudności w różnicowaniu objawów odstawienia SSRI od nawrotu depresji czy schorzeń somatycznych oraz konsekwencje nierozpoznawania tego zespołu.

Zaburzenia neuroprzekaźnictwa noradrenergicznego prawdopodobnie odgrywają rolę w patogenezie choroby afektywnej dwubiegunowej. Celem niniejszej pracy było poszukiwanie asocjacji pomiędzy polimorfizmem 1287 A/G genu transportera noradrenaliny (norepinephrine transporter - NET), a profilaktycznym efektem węglanu litu u osób z chorobą afektywną dwubiegunową. Badaniem objęto 90 osób (52 kobiety, 38 mężczyzn) z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej. Średnia wieku pacjentów wynosiła 52 ± 12 lat), a średni czas leczenia węglanem litu wynosił 14,6 ± 7,3 lat. Stężenie litu w surowicy krwi u tych pacjentów utrzymywało się pomiędzy 0,5-0,8 mmol/l. Pacjentów podzielono na 3 grupy, w zależności od skuteczności profilaktycznego działania węglanu litu: chorzy z bardzo dobrą reakcją na leczenie litem (exellent lithium responders), z częściową reakcją na leczenie litem (partial lithium responders) oraz pacjentów nie wykazujących korzystnego efektu litu (lithium non-responders). W badanej grupie nie stwierdzono zależności pomiędzy jakością profilaktycznego działania węglanu litu, a ocenianym polimorfizmem genu NET.

W grupie pacjentów chorych na padaczkę wzrasta ryzyko występowania zaburzeń funkcji poznawczych, co jest rezultatem kilku czynników: strukturalnych zmian w obrębie mózgu, podłoża genetycznego, czynników psychospołecznych, samych napadów padaczkowych i efektów ubocznych stosowanych leków przeciwpadaczkowych. Leki przeciwpadaczkowe mogą osłabiać nie tylko uwagę, pamięć, czy szybkość psychomotoryczną, ale także inne funkcje poznawcze. W pewnym stopniu równowagę dla efektów niepożądanych leków przeciwpadaczkowych o charakterze zaburzeń funkcji poznawczych, stanowi redukcja napadów padaczkowych. Zaburzenia funkcji poznawczych indukowane lekami przeciwpadaczkowymi zależą od szybkości wprowadzania leku, wysokości stosowanej dawki, oraz od tego czy mamy do czynienia z mono- czy z politerapią. Niektóre grupy pacjentów jak np. dzieci czy osoby w wieku podeszłym są szczególnie predysponowane do występowania zaburzeń funkcji poznawczych. Ostatecznym celem terapeutycznym jest uzyskanie kontroli napadów padaczkowych przy jak najmniejszych efektach ubocznych stosowanych leków. W wielu badaniach wykazano, ze stosowana terapia przeciwpadaczkowa może mieć wpływ na funkcje poznawcze. Wiele nowych leków przeciwpadaczkowych jest tak samo efektywna w kontroli napadów, co leki klasyczne, ale zasadniczo są one lepiej tolerowane od leków klasycznych. Nowe leki przeciwpadaczkowe mogą mieć mniejszy wpływ na funkcje poznawcze, ale potwierdzenie tego założenia wymaga prowadzenia dalszych systematycznych badań.

Oceniono wzrokowo126 zapisów EEG pacjentek z rozpoznaniem jadłowstrętu, które przynajmniej przez 2 tygodnie nie przyjmowały leków psychotropowych oraz 52 pacjentek z jadłowstrętem w trakcie przyjmowania leków psychotropowych. Poddano także ocenie wzrokowej 83 zapisy EEG nie leczonych pacjentek z rozpoznaniem bulimii i 36 zapisów pacjentek z bulimią przyjmujących leki psychotropowe. Każde badanie oceniano wzrokowo określając prawidłowość lub nieprawidłowość obrazu EEG. W wypadku istnienia nieprawidłowości określano jej rodzaj, umiejscowienie i nasilenie.
Istotnie więcej nieprawidłowych zapisów EEG jest w grupie pacjentek z jadłowstrętem w porównaniu do grupy pacjentek z bulimią. Pacjentki z jadłowstrętem mają znamiennie więcej zapisów o znaczniejszym nasileniu nieprawidłowości, z zaburzeniami napadowymi i lokalizacją zmian w prawej półkuli mózgu.

 W niniejszej pracy oceniano wpływ leczenia preparatem generycznym olanzapiny (Zolafren - firmy ADAMED) na sprawność różnych aspektów pamięci operacyjnej i na fluencję słowną u chorych na schizofrenię. W badaniu uczestniczyło 33 chorych na schizofrenię (18 mężczyzn i 15 kobiet), w wieku 20-48 (średnio 32 ± 9) lat. Do oceny nasilenia objawów psychopatologicznych choroby zastosowano skalę Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), a do oceny funkcji poznawczych testy neuropsychologiczne: Test Łączenia Punktów (TMT), Test Stroopa, Test Fluencji Słownej i Test Sortowania Kart Wisconsin (WCST). Badanie kliniczne i neuropsychologiczne przeprowadzono przed rozpoczęciem obecnego leczenia Zolafrenem oraz po miesiącu i trzech miesiącach jego podawania. Po miesiącu leczenia dobowa dawka leku wynosiła 10-20 (średnio 14,2 ± 3,6) mg/dobę, a po trzech miesiącach 5-20 mg (średnio 13,0 ± 3,6) mg/dobę.

Stwierdzono pozytywny wpływ leczenia Zolafrenem na objawy psychopatologiczne choroby oraz dysfunkcje poznawcze, takie jak szybkość psychomotoryczna (TMT A), wzrokowo-przestrzenna pamięć operacyjna (TMT B), funkcje werbalne (Test Stroopa i fluencji słownej) oraz pamięć operacyjną i funkcje wykonawcze (test WCST). Korzystny wpływ leku na funkcje poznawcze jest szczególnie wyraŸny po 3 miesiącach leczenia.

Zespół PIP to zaburzenia wodno-elektrolitowe występujące u osób z psychozą, glównie u pacjentów ze schizofrenią i chorobami afektywnymi. Pierwszym objawem zespołu może być hiponatremia, która w części przypadków rozwija się w pełnoobrazowy zespół neurologiczny - zatrucie wodne. Szereg leków, różnych mechanizmach może wywoływać zespół PIP, są to między innymi leki przeciwdrgawkowe czy przeciwpsychotyczne. Leczenie polega na korekcji zaburzeń wodno-elektrolitowych, stosowaniu syntetycznej wazopresyny, sterydów. Praca ta opisuje przypadek pacjentki chorej na zaburzenia schizoafektywne, u której w trakcie kuracji tiorydazyną i karbamazepiną rozwinął się zespół PIP. Leczenie syntetyczną wazopresyną nasiliło zaburzenia, jak również próba zamiany karbamazepiny na okskarbazepinę. Inne leki przeciwdrgawkowe spowodowały wycofanie się zespołu PIP, co sugeruje, że przyczyną tego zespołu u pacjentki były karbamazepina i okskarbazepina.

Polekowe objawy pozapiramidowe stanowią główną grupę objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem neuroleptyków. U pacjentki, której przypadek przedstawiłam wystąpiły wszystkie 4 rodzaje objawów pozapiramidowych - akatyzja, dystonie, parkinsonizm i dyskinezy.
Pacjentka JK l. 25 od 5 lat z rozpoznaniem schizofrenii. W 2001 r. po nagłym odstawieniu risperidonu wystąpiły nasilone dyskinezy w postaci kręczu karku oraz dyskinezy oralne i w zakresie kończyn górnych.
Dodatkowo w różnym nasileniu występowały pozostałe EPS. Poprawę stanu psychicznego i znaczną redukcję nasilenia dyskinez uzyskano po zastosowaniu leczenia amisulprydem i klonidyną.