Archiwum

Celem pracy jest przedstawienie podstawowych danych dotyczących interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych występujących w grupie leków stosowanych w leczeniu i profilaktyce zaburzeń afektywnych. W pierwszej części omawiana jest rola uwarunkowanej genetycznie zmienności osobniczej i rasowej izoenzymów cytochromu P450 w metabolizmie leków oraz w interakcjach lekowych. Wiele badań wskazuje, że osobniczo zmienny metabolizm leku może w zasadniczy sposób wpływać na skuteczność terapii oraz występowanie działań niepożądanych. Podobny wpływ może mieć także działanie leków hamujących lub pobudzających metabolizm wątrobowy (np. SI-5HT). Omawiane są także interakcje związane ze zmianami w transporcie leków do miejsc ich działania, dystrybucji w organizmie, wydalaniu przez nerki. Interakcje farmakodynamiczne są przedstawione na przykładzie RIMA, soli litu oraz antagonistów receptorów 5HTlA. Szczególna uwaga jest zwrócona na kwestię łącznego stosowania soli litu z innymi środkami psychotropowymi, przede wszystkim ze względu na wewnątrzneuronalny mechanizm, związany z wpływem na przemiany błonowych fosfatydyloinozytoli. Podkreślone jest także rosnące zainteresowanie klinicystów dodawaniem antagonistów receptorów 5HTlA do leków przeciwdepresyjnych, w celu przyspieszenia efektu terapeutycznego. W konkluzji należy podkreślić, że badanie fenotypu lub genotypu metabolicznego pacjentów z tak zwanym problemem terapeutycznym powinno stopniowo stawać się codzienną praktyką kliniczną. Jednorazowe badanie tego rodzaju pozwala nie tylko na optymalizację terapii, ale też na zmniejszenie kosztów leczenia w wyniku skrócenia czasu pobytu pacjentów w szpitalach. Z kolei badanie interakcji farmakodynamicznych stwarza interesujące perspektywy wprowadzenia nowych metod terapii skojarzonej do leczenia chorób psychicznych. Nie ulega, więc wątpliwości, że interakcje lekowe nie powinny być kojarzone jedynie z niekorzystnym oddziaływaniem farmaceutyków.

Omówiono najczęściej stosowane i sprawdzone metody leczenia skojarzonego zespołów depresyjnych. Zwrócono uwagę na niebezpieczeństwo interakcji lekowych. Możliwość ich wystąpienia należy uwzględniać przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia skojarzonego.

Autor omawia najważniejsze interakcje trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych z innymi lekami i niektórymi substancjami. Wiele interakcji, m.in. z solami litu, neuroleptykami, benzodiazepinami, hormonami tarczycy, innymi lekami przeciwdepresyjnymi, można wykorzystać w leczeniu depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych i zaburzenia schizoafektywnego, należy jednak pamiętać o tym, że stosowanie kuracji skojarzonych zawsze związane jest także z ryzykiem wystąpienia interakcji niekorzystnych. Te ostatnie również zostały omówione w artykule.

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny wykazują dużą aktywność biologiczną w interakcjach z innymi lekami. Większość interakcji zachodzi za poziomie farmakokinetycznym przy udziale izoenzymów cytochromu P450 (lA2, 3A4, 2C9, 2D6) i dotyczy wszystkich grup leków psychotropowych: leków przeciwdepresyjnych (TLPD i innych), neuroleptyków typowych i atypowych, leków anksjolitycznych (benzodiazepinowych i innych), leków przeciwdrgawkowych, węglanu litu oraz licznych leków stosowanych w innych działach medycyny, w tym leków beta-adrenolitycznych, blokujących kanał wapniowy, antyarytmicznych, przeciwzakrzepowych, leków przeciwbólowych (opiatowych) i wielu innych. Część interakcji dotyczy wysokiego powinowactwa niektórych SI-5HT do białek krwi (fluoksetyna, paroksetyna, sertralina) i wiąże się z wysokim poziomem we krwi frakcji wolnej jednego ze składników stosowanej mieszanki, niektóre zachodzą na poziomie farmakodynamicznym. Zakres interakcji z innymi lekami, w które wchodzą poszczególni przedstawiciele grupy SI-5HT wykazuje różnice. Interakcje te mogą być niekiedy przydatne w terapii zaburzeń psychicznych (w celu poszerzenia profilu działania psychotropowego, w pomocy chorym lekoopornym) częściej jednak są przyczyną objawów niepożądanych i powikłań (niekiedy niebezpiecznych) i osłabienia, a nawet zniesienia, efektu terapeutycznego leków wchodzących w skład stosowanej mieszanki. Należy przy tym uwzględnić, że w odniesieniu do licznych leków wiedza o interakcjach z SI-5HT jest niepełna, zakres wiadomości dotyczących interakcji citalopramu obejmuje jedynie fragmenty zagadnień omówionych w pracy. Badania epidemiologiczne wskazują, że częstość współwystępowania zaburzeń depresyjnych oraz różnych chorób somatycznych jest wysoka i często wiąże się z potrzebą jednoczesnego stosowania kilku leków (w tym jednego z leków przeciwdepresyjnych). Znajomość interakcji leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza SI-5HT, (które uchodzą za leki bezpieczne u osób chorych somatycznie), jest nieodzownym warunkiem sukcesu terapeutycznego i bezpieczeństwa leczenia.

Jony litu wchłaniane są w przewodzie pokarmowym, nie wiążą się z białkami osocza, nie ulegają metabolizmowi w wątrobie, a wydalane są z moczem. Zawartość litu w surowicy krwi i we wnętrzu komórek jest różna.
Interakcje farmakokinetyczne leków z litem wynikają z wpływu na proces eliminowania litu drogą nerkową. Leki moczopędne zwiększające filtrację kłębkową obniżają poziom litu we krwi, inne, zwłaszcza z grupy tiazydowej, zatrzymują lit i mogą powodować zatrucie. Efekt zatrzymywania litu dają też niektóre leki stosowane w leczeniu nadciśnienia (inhibitory konwertazy angiotensyny), niesterydowe leki przeciwzapalne, niektóre antybiotyki. Do środków zwiększających zawartość litu w komórkach należą fenotiazyny, metyldopa, leki przeciwzapalne. Mechanizm ten może być odpowiedzialny za występowanie objawów neurotoksycznych przy kojarzeniu leków. Interakcje farmakologiczne z lekami psychtropowymi wykorzystywane są w praktyce klinicznej, ale zwiększają ryzyko wystąpienia objawów toksycznych. Skojarzenie litu z lekami przeciwdrgawkowymi o działaniu normotymicznym jest skuteczne u chorych niereagujących na monoterapię i zwłaszcza w przypadku kwasu walproinowego dobrze tolerowane. Istotne znaczenie w leczeniu depresji lekoopornych ma potencjalizujący efekt litu dodanego do leku przeciwdepresyjnego. Kojarzenie litu z TLPD jest bezpieczniejsze niż z lekami z grupy SI-5HT. Wśród neuroleptyków najwięcej powikłań w przypadku kojarzenia z litem przypisuje się holoperidolowi i tiorydazynie. Istotną rolę odgrywa wysokość dawki neuroleptyku.
Planując leczenie skojarzone należy oceniać spodziewane korzyści i ryzyko z nią związane. Podawanie niezbyt wysokich dawek leków i monitorowanie poziomu litu zwiększa bezpieczeństwo kuracji. Stosowanie leków przeciwzapalnych, moczopędnych, antybiotyków i leczenie nadciśnienia u chorych otrzymujących lit wymaga starannego doboru leku i zastosowania szczególnych środków ostrożności.

Autor omawia najważniejsze interakcje pochodnych kwasu walproinowego, ze szczególnym uwzględnieniem interakcji z lekami psychotropowymi. W piśmiennictwie najczęściej można znaleźć dane odnoszące się do interakcji pochodnych kwasu walproinowego z lekami stosowanymi w leczeniu padaczki, inne interakcje zyskują na znaczeniu ze względu na coraz powszechniejsze stosowanie walproinianów w klinice chorób afektywnych.