Archiwum

Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą chorobą ośrodkowego układu nerwowego, na którą aktualnie cierpi milion ludzi. Jest heterogenną chorobą autoimmunologiczną o zmiennym przebiegu klinicznym i zróżnicowanym obrazie patofizjologicznym, prowadzącą do zaburzeń procesów neuroprzekaźnictwa. SM znane jest od ponad stu lat, a bezpośrednia przyczyna rozwoju choroby w dalszym ciągu pozostaje nieznana. Obecnie stosowane terapie pozwoliły spowolnić postęp choroby, jednakże dotychczas nie opracowano skutecznego leczenia przyczynowego. Czy pojawiające się ostatnio nowe możliwości leczenia są nadzieją na przyszłość, czy pozwolą na skuteczniejsze leczenie? Wreszcie – czy zwiększą szanse na całkowite wyzdrowienie? Celem niniejszej pracy jest przedstawienie nowatorskich terapii SM, wśród których na szczególną uwagę zasługuje terapia iniekcyjna (interferon β, octan glatirameru, natalizumab), mająca na celu redukowanie ognisk zapalnych poprzez modulację układu immunologicznego, jak również zmniejszanie częstości rzutów choroby, ograniczanie występowania ciężkich rzutów, opóźnianie postępu choroby (interferon β, natalizumab), spowalnianie postępu SM poprzez indukcję swoistych limfocytów T supresorowych oraz hamowanie swoistych limfocytów T efektorowych (octan glatirameru). Konieczność częstego wykonywania iniekcji jest dość niekomfortowa dla pacjentów z SM, dlatego istotną rolę odgrywa terapia doustna, najbardziej akceptowana przez chorych i gwarantująca lepsze respektowanie zaleceń terapeutycznych. Najważniejszymi doustnymi lekami I rzutu w SM są: teriflunomid, fumaran dimetylu, zaś II rzutu – fingolimod. Za obiecującą metodę leczenia pacjentów z wtórnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego uważa się terapię z zastosowaniem komórek macierzystych oraz plastrów. Profilowanie farmakogenetyczne zwiększa skuteczność, zmniejsza toksyczność leków oraz odpowiada za dobór leków w sposób indywidualnie dopasowany do danego pacjenta. Z kolei krioterapia wspomaga fizjoterapię oraz poprawia funkcjonowanie chorego.

Stwardnienie rozsiane w większości przypadków w początkowym stadium choroby ma postać rzutowo-remisyjną. Chociaż pojawiają się nowe leki modyfikujące przebieg choroby, leczenie rzutów nadal jest istotną częścią praktyki klinicznej. Wykazano, że stosowanie glikokortykosteroidów w rzutach stwardnienia rozsianego poprawia stan kliniczny pacjentów w okresie od kilku dni do kilku tygodni od podania, ale nie ma wpływu na odległe rokowanie. Profil bezpieczeństwa glikokortykosteroidów w leczeniu rzutów uznaje się za korzystny, chociaż pojawiają się na ten temat nowe doniesienia. Najczęstsze działania niepożądane glikokortykosteroidów są łagodne, a zalicza się do nich przede wszystkim objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz zaburzenia nastroju i snu. Pozostałe działania niepożądane, takie jak hiperglikemia, zakażenia, nadciśnienie, obrzęki, zaburzenia rytmu serca, zakrzepica żylna, występują rzadko. Stosując glikokortykosteroidy w rzutach stwardnienia rozsianego, szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze współistniejącymi chorobami, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Są to między innymi pacjenci stosujący niesteroidowe leki przeciwzapalne, warfarynę, leki przeciwpadaczkowe, inne leki metabolizowane przez izoenzymy cytochromu P450, pacjenci z cukrzycą, nadciśnieniem, jaskrą, a także kobiety w ciąży. Zaobserwowano, że częstość występowania działań niepożądanych zależy od formy preparatu.

W pracy omówiono związek pomiędzy metabolizmem cholesterolu a występowaniem chorób neurodegeneracyjnych oraz mechanizmy działania ośrodkowego statyn. Na podstawie przeglądu najnowszego piśmiennictwa przedstawiono dane dotyczące potencjalnego zastosowania statyn w chorobie Alzheimera, Parkinsona i w stwardnieniu rozsianym. Większość z przeprowadzonych dotychczas badań wskazuje, że statyny mogą zmniejszać ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera. W odniesieniu do choroby Parkinsona wyniki nie są jednoznaczne. Przydatność statyn w terapii stwardnienia rozsianego wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach klinicznych.

Leki przeciwpsychotyczne o przedłużonym działaniu (LAI) stanowią cenną opcję terapeutyczną dla chorych na schizofrenię i zaburzenia urojeniowe. Wskazane są przede wszystkim u chorych psychotycznych (głównie chorych na schizofrenię), którzy wymagają przewlekłego leczenia przeciwpsychotycznego. Ich główną zaletą jest to, że zapewniają stabilny poziom leku w organizmie. Poza tym stosowanie leków o przedłużonym działaniu znacznie poprawia współpracę chorego w leczeniu. Zła współpraca zwiększa ryzyko pogorszenia stanu chorego i zwiększa ryzyko ponownej hospitalizacji. Poprawa współpracy chorego przy leczeniu to ważny czynnik zmniejszający obciążenie rodziny chorego. Leki przeciwpsychotyczne II generacji stanowią istotną pomoc w leczeniu chorych na schizofrenię. Jeżeli zastosuje się lek przeciwpsychotyczny II generacji o przedłużonym działaniu, łączy się ze sobą wyżej wymienione korzyści ze stosowania leku o przedłużonym działaniu, wynikające ze stabilnego poziomu leku w organizmie, z korzyściami leczenia lekiem atypowym: lepszą skutecznością wobec objawów negatywnych i afektywnych, lepszym wpływem na zaburzenia poznawcze oraz mniejszym ryzykiem wystąpienia przykrych objawów ubocznych, głównie pozapiramidowych. W pracy omówiono wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków przeciwpsychotycznych II generacji o przedłużonym działaniu. Przedstawiono też zasady rozpoczynania leczenia i kontynuowania leczenia. Omówiono dawkowanie leków oraz potencjalne interakcje lekowe na przykładzie czterech leków przeciwpsychotycznych II generacji o przedłużonym działaniu: aripiprazolu, olanzapiny, paliperidonu i risperidonu. Zwrócono uwagę także na ich dostępność w Polsce.

Choroba afektywna dwubiegunowa (CHAD) jest schorzeniem przewlekłym, wymagającym stałego leczenia lekami normotymicznymi. Terapia farmakologiczna zawsze obarczona jest ryzykiem działań niepożądanych zastosowanych leków, a wystąpienie objawów ubocznych przekłada się na gorsze funkcjonowanie chorego, niezależnie od istniejących zaburzeń wynikających z choroby. Wśród potencjalnie możliwych problemów powstałych na skutek farmakoterapii szczególną uwagę zwraca pogorszenie funkcji poznawczych pacjentów, utrudniające im prowadzenie pojazdu, obsługę maszyn czy pracę na wysokości. Lekarze psychiatrzy najczęściej w swojej pracy spotykają się z wątpliwościami dotyczącymi pierwszego problemu, tj. kierowania pojazdami przez pacjentów podczas stosowania zaleconych leków. Spora część chorych posiada prawo jazdy i niezależnie od farmakoterapii chce korzystać z samochodu. Taka sytuacja zmusza lekarza do zastanowienia się nad bezpieczeństwem prowadzenia pojazdu przez pacjenta przy potencjalnie występujących objawach ubocznych stosowanych leków. Problem ten regularnie wraca i mimo przeprowadzenia kilku badań nie został w pełni rozwiązany. W większości charakterystyk produktów leczniczych nie ma wyraźnych zaleceń do przyzwolenia lub zakazu kierowania pojazdem podczas farmakoterapii danym preparatem. Zazwyczaj zostawia się tę decyzję lekarzowi, który niestety obecnie nie dysponuje przekonującymi dowodami na słuszność którejkolwiek decyzji w tej sprawie. Z pomocą mogą przyjść pewne wytyczne opracowane przez międzynarodowe organizacje (ICADTS, DRUID). W niniejszym opracowaniu przedstawiono wyniki niektórych badań, aktualne zalecenia medyczne i regulacje prawne związane z bezpieczeństwem prowadzenia pojazdu podczas stosowania leków normotymicznych.

Ciekawym, a obecnie nieco zapomnianym kierunkiem badań, zapoczątkowanym w latach 60. i kontynuowanym w latach 70. i 80. XX wieku, jest wpływ litu na układ krwiotwórczy. Najistotniejsze działania litu dotyczą wzrostu liczby granulocytów obojętnochłonnych oraz modyfikacji ich funkcji, zwiększenia liczby płytek krwi, także u osób z trombocytopenią po chemioterapii i radioterapii, zmniejszenia liczby limfocytów T, zwiększenia aktywności komórek NK oraz nasilenia produkcji immunoglobulin. Dane dotyczące działania litu na erytropoezę są niejednoznaczne. Wpływ litu na komórki krwi umożliwia jego zastosowanie w leczeniu zaburzeń hematologicznych, ze szczególnym uwzględnieniem neutropenii wrodzonych i nabytych, m.in. idiopatycznych (w tym w zespole Felty'ego, przewlekłej łagodnej neutropenii, zespole Shwachmana–Diamonda), poinfekcyjnych, jatrogennych czy w anemii plastycznej. W zwierzęcym modelu AIDS (MAIDS) obserwowano pobudzenie przez lit hematopoezy, zmniejszenie splenomegalii, limfadenopatii i hipergammaglobulinemii. Odnotowano tolerancję wyższych dawek zidowudyny, odwrócenie mielosupresji i trombocytopenii. Lit działa korzystnie w neutropenii jatrogennej spowodowanej klozapiną, karbamazepiną, cyklofosfamidem, winblastyną oraz radioterapią. Wpływa pozytywnie na liczbę leukocytów u pacjentów leczonych z powodu limfosarkomy, raka prostaty, chłoniaka Hodgkina, chłoniaka nieziarniczego czy szpiczaka mnogiego. Obserwowano krótszy czas trwania neutropenii, łagodniejsze epizody gorączki neutropenicznej, skrócenie czasu hospitalizacji z powodu gorączki i neutropenii, zmniejszoną śmiertelność wywołaną infekcjami oraz poprawę jakości życia u pacjentów z różnymi postaciami nowotworów leczonych dodatkowo litem. Nie wykazano działania litu na neutropenię w przebiegu glikogenoz, przy chemioterapii ostrej białaczki szpikowej oraz w białaczce z dużych ziarnistych limfocytów T.