Archiwum

Częste współwystępowanie zaburzeń w obrębie jelit (takich jak zespół jelita drażliwego) czy chorób zapalnych jelit (m.in. wrzodziejącego zapalenia jelita grubego czy choroby Leśniowskiego-Crohna) oraz zaburzeń psychicznych (głównie depresyjnych i lękowych) wskazuje na istnienie istotnych zależności i interakcji w obrębie tzw. osi jelitowo-mózgowej, lub inaczej: osi mózg-jelita-mikrobiota – dwukierunkowego szlaku komunikacyjnego łączącego jelita i jelitową florę bakteryjną z OUN (ośrodkowym układem nerwowym), obejmującego mechanizmy neuronalne, endokrynne i immunologiczne. Jelitowa mikrobiota stanowi jeden z kluczowych elementów osi jelitowo-mózgowej. Liczne badania wskazują na wpływ mikrobioty na OUN, nastrój i zachowanie oraz na jej potencjał oddziaływania przeciwlękowego i przeciwdepresyjnego. Mikrobiota oddziałuje na OUN m.in. poprzez modulację stężenia cytokin pro- i przeciwzapalnych, wpływ na zawartość tryptofanu – prekursora serotoniny i jego metabolitów w szlaku kinureninowym, produkcję licznych neuromediatorów i wpływ na ekspresję ich receptorów w mózgu, ponadto poprzez interakcję z jelitowym i autonomicznym układem nerwowym, zwłaszcza nerwem błędnym oraz poprzez regulację odpowiedzi osi HPA (podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej) pod wpływem stresu. Mikrobiota odgrywa także kluczową rolę w profilaktyce zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej pod wpływem stresu psychologicznego i cytokin prozapalnych. Istnieje ogromna liczba dowodów na kluczową rolę układu immunologicznego i cytokin prozapalnych w zapalnej patogenezie depresji, a także coraz więcej dowodów na rolę zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej (leaky gut syndrome) w patogenezie depresji. Celem autorów niniejszej pracy jest przedstawienie szeregu zależności pomiędzy jelitową florą bakteryjną a funkcjonowaniem OUN oraz potencjału suplementacji probiotykami w terapii zaburzeń psychicznych, głównie depresyjnych i lękowych, oraz w profilaktyce efektów stresu psychologicznego poprzez zmniejszanie przepuszczalności bariery jelitowej.

Artykuł zawiera przegląd danych z literatury na temat leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz (ChAD z szybką zmianą faz). We wprowadzeniu podano definicję opisywanego problemu klinicznego. O chorobie afektywnej dwubiegunowej z szybką zmiana faz mówi się wówczas, gdy w ciągu roku występują co najmniej cztery epizody choroby (depresji, manii, hipomanii lub zaburzeń mieszanych), które spełniają kryterium wystarczająco długiego czasu trwania i które oddzielają co najmniej dwumiesięczne okresy pełnej remisji. W praktyce klinicznej trudno znaleźć pacjentów o tak zdefiniowanym przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, ale jest to definicja najbardziej rozpowszechniona. Następnie autorzy – praktykujący psychiatrzy – przedstawili krytyczny przegląd danych z literatury z perspektywy użyteczności w codziennej pracy klinicznej. Opisano wyniki badań nad stosowaniem farmakologicznych i niefarmakologicznych metod leczenia szybkozmiennego przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Do pierwszej grupy metod zaliczono leki przeciwdepresyjne i omówiono liczne kontrowersje związane z ich stosowaniem w szybkozmiennym przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Następnie przedstawiono wyniki badań przeprowadzonych z zastosowaniem leków przeciwpsychotycznych nowej generacji i leków normotymicznych. Przedstawiono również wyniki badań, w których podawano leki standardowo stosowane w chorobach somatycznych, takie jak blokery kanału wapniowego i hormony tarczycy. Alternatywą dla terapii farmakologicznej szybkiej zmiany faz w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest podtrzymująca terapia elektrowstrząsowa, a także, być może, przezczaszkowa stymulacja elektromagnetyczna. W dalszym ciągu wiedza na temat skutecznych metod leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz jest niewystarczająca, opiera się na wynikach nielicznych badań, często rozpoczynanych w okresach remisji. Zachodzi więc potrzeba przeprowadzenia kolejnych, długofalowych badań z udziałem bardziej jednorodnych grup pacjentów. Wyniki takich badań byłyby pomocne przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

Chorobę afektywną dwubiegunową (ChAD) charakteryzuje duże zróżnicowanie obrazu klinicznego oraz częste współwystępowanie także innych zaburzeń psychicznych, spośród których na czołowe miejsce wysuwają się zaburzenia lękowe. Współchorobowość ta dotyka około trzech czwartych chorych i stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy. Leczenie zaburzeń lękowych współwystępujących z ChAD obejmuje metody niefarmakologiczne, ze szczególną rolą psychoedukacji i psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Wymaga jednak przede wszystkim właściwego doboru farmakoterapii, co wynika ze swoistej odrębności tej grupy chorych w zakresie reakcji na leczenie normotymiczne, a także wiąże się bezpieczeństwem stosowania leków klasycznie używanych w farmakoterapii zaburzeń lękowych. Dobierając farmakoterapię w zaburzeniach lękowych współwystępujących z ChAD, należy przede wszystkim ocenić prawidłowość leczenia oraz możliwość modyfikacji w obrębie leków wykazujących działanie normotymiczne. Lekami normotymicznymi z wyboru w monoterapii mogą być: walproinian, kwetiapina, olanzapina oraz lamotrigina. Wyniki badań wskazują, że w tej grupie chorych istnieje większe ryzyko wystąpienia oporności na normotymiczne działanie litu, wskazują także na nieskuteczność litu w leczeniu objawów lękowych. Zastosowanie leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny wiąże się z kolei z ryzykiem wywołania niekorzystnego przebieg ChAD i nie ma odpowiedniej skuteczności terapeutycznej. Stabilizacja nastroju jest bezwzględnie pierwszorzędowym celem leczenia w wypadku zaburzeń lękowych współwystępujących z ChAD i planując farmakoterapię, należy mieć to na uwadze. W miarę możliwości należy dążyć do prowadzenia leczenia farmakologicznego w oparciu o leki o udowodnionym działaniu normotymicznym.

Leczenie zaburzeń lękowych oraz bezsenności wymaga odpowiedniego postępowania farmakologicznego oraz pozafarmakologicznego. Ze względu na ryzyko uzależnienia leki anksjolityczne są ostrożnie zalecane w tych stanach, natomiast w zaawansowanych zaburzeniach lękowych zaleca się leki przeciwdepresyjne. Alternatywą dla takich leków mogą być preparaty naturalne (ziołowe). Przykładem takiego preparatu jest Sedatif PC. Szereg substancji czynnych wchodzi w skład tego leku. Zalecany jest w stanach nadmiernej pobudliwości nerwowej, nerwowości związanej z działaniem czynników stresogennych i w objawach ze strony układu wegetatywnego czy zaburzeniach snu.

W niniejszej pracy prezentuje się przypadek 46-letniego mężczyzny, od wielu lat leczonego z powodu schizofrenii, u którego doszło do pogorszenia stanu psychicznego po miesięcznym odstawieniu klozapiny. W trakcie leczenia klozapiną pojawiły się objawy złośliwego zespołu neuroleptycznego. Z powodu stanu zagrożenia życia pacjent był hospitalizowany w Oddziale Intensywnej Terapii, dodatkowym powikłaniem było zapalenie płuc. Już na Oddziale Intensywnej Terapii rozpoczęto procedurę leczenia zabiegami elektrowstrząsowymi. Mimo zwiększania dawek prądu efekt kliniczny był niewystarczający. Dopiero zastosowanie maksymalnych dawek prądu, zmiana środka znieczulającego z tiopentalu na propofol, a następnie etomidat oraz potencjalizacja małymi dawkami klozapiny przyniosła pożądany efekt kliniczny. Od wypisania ze szpitala upłynęło 8 miesięcy i pacjent z powodzeniem kontynuuje leczenie ambulatoryjne, przyjmując klozapinę w dawce 150 mg/d. Na podkreślenie zasługuje bardzo dobra współpraca lekarzy różnych specjalności w trakcie leczenia pacjenta, co w wypadku leczenia zaburzeń psychicznych nie zawsze bywa normą.

Polscy uczestnicy I Szkoły Neuropsychofarmakologii Wieku Podeszłego zorganizowanej przez Europejskie Towarzystwo Neuropsychofarmakologii (ECNP) w Wenecji w dniach 28 kwietnia – 3 maja 2013 roku przedstawili podsumowanie najważniejszych zagadnień poruszanych podczas tego wydarzenia. Omówiono poszczególne wystąpienia, przytaczając kluczowe wnioski płynące z zajęć teoretycznych i praktycznych. Uzyskane informacje poparte zostały wybraną i zaproponowaną przez wykładowców literaturą. Warsztaty miały charakter interaktywny, a ich celem było ugruntowanie zdobytej wiedzy i możliwość dogłębnej analizy przypadków klinicznych oraz prowadzenia polemiki z uczestnikami z innych krajów, w czasie której wykładowcy pełnili funkcje moderatorów. Sprawozdanie stanowi syntetyczne podsumowanie tygodniowego intensywnego szkolenia w dziedzinie psychogeriatrii.